Notice: Undefined index: kimie in /home/pomocpl/public_html/siewca/form/form3.php on line 7

Notice: Undefined index: knazwisko in /home/pomocpl/public_html/siewca/form/form3.php on line 8

Notice: Undefined index: krokur in /home/pomocpl/public_html/siewca/form/form3.php on line 9

Notice: Undefined index: kkodpocz in /home/pomocpl/public_html/siewca/form/form3.php on line 10

Notice: Undefined index: kmiejscowosc in /home/pomocpl/public_html/siewca/form/form3.php on line 11

Notice: Undefined index: ktelefon in /home/pomocpl/public_html/siewca/form/form3.php on line 12

Notice: Undefined index: kemail in /home/pomocpl/public_html/siewca/form/form3.php on line 13

Notice: Undefined index: mimie in /home/pomocpl/public_html/siewca/form/form3.php on line 15

Notice: Undefined index: mnazwisko in /home/pomocpl/public_html/siewca/form/form3.php on line 16

Notice: Undefined index: mrokur in /home/pomocpl/public_html/siewca/form/form3.php on line 17

Notice: Undefined index: mkodpocz in /home/pomocpl/public_html/siewca/form/form3.php on line 18

Notice: Undefined index: mmiejscowosc in /home/pomocpl/public_html/siewca/form/form3.php on line 19

Notice: Undefined index: mtelefon in /home/pomocpl/public_html/siewca/form/form3.php on line 20

Notice: Undefined index: memail in /home/pomocpl/public_html/siewca/form/form3.php on line 21

Notice: Undefined index: uwagi in /home/pomocpl/public_html/siewca/form/form3.php on line 23
Formularz dla par, przeznaczony dla młodzieży i osób dorosłych od początku liceum wzwyż.

Zgłaszamy swój udział w akcji "Siewca":


Kobieta:

Imię: *  

Nazwisko:         Rok urodzenia:  

Kod pocztowy: *         Miejscowość: *  

Telefon kontaktowy:  

Adres e-mail: *  


Mężczyzna:

Imię: *  

Nazwisko:         Rok urodzenia:  

Kod pocztowy: *         Miejscowość: *  

Telefon kontaktowy:  

Adres e-mail: *  


Uwagi:  



Wypełnienie pól oznaczonych * jest obowiązkowe.
Podane dane umożliwią kontakt z uczestnikami akcji oraz posłużą do celów statystycznych.